INFECTION URINAIRE AU COURS DE LA GROSSESSE

1. INTRODUCTION

      C'est l'infection la plus fréquente au cours de la grossesse. Elle peut être à l'origine   de   complications   materno-fœtales justifiant son dépistage systématique mensuel par bandelette urinaire.

       La difficulté est de traiter une femme enceinte en utilisant un arsenal antibiotique réduit par les contre-indications

       Les germes incrimines sont les mêmes que dans la population générale :

• Bacilles Gram-négatifs Escherichia   Coli   (75   %),  
• Cocci Gram-positifs (5%) : Entérocoque, Streptocoque B, Staphylo

2. FACTEURS FAVORISANTS L’INFECTION URINAIRE AU COURS DE LA GROSSESSE

• Facteurs mécaniques :

Au cours de la grossesse, le volume de l'utérus augmente progressivement, et comprime la vessie et les uretères qui peut entrainer un reflux vésico­urétérale favorisé la pyélonéphrite qui sera plus fréquente à droite.

• Facteurs hormonaux :

Progestérone          Hypotonie des voies urinaires favorisant la stagnation et le reflux des urines.

Œstrogènes        Congestion vésicale favorisant l'adhérence des germes

• Autres :

Phénomènes physiologiques liés à la grossesse :

• Glycosurie
• Alcalinisation des urines.
• Pullulation microbienne vulvo-périnéale.

Autres facteurs favorisants, selon le terrain :

• Diabète gestationnel.
• Infection cervico-vaginale.
• Malformation des voies urinaires.
• Antécédents d’infections urinaires.

3. DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE

L’infection urinaire de la femme enceinte peut être, par ordre croissant de gravité :

1. BACTÉRIURIE ASYMPTOMATIQUE (BA) :

DEFINITION : patiente asymptomatique + bactériurie ≥ 105 UFC/ml.

Elle est fréquente, concernant 5 à 10% des femmes enceintes.

Chez les femmes enceintes à haut risque d’infections urinaires gravidiques (uropathie, ATCD de cystites récidivantes, diabète), le dépistage sera réalisé d’emblée par un ECBU mensuel.

Traitement

      Antibiothérapie par voie orale, après obtention de l’antibiogramme, pendant 5 jours (sauf pour la nitrofurantoine -7 jours), on utilisera au choix :

• Amoxicilline (Clamoxyl ®) 1g x 3/jour. 1/3 des E. Coli sont résistants à la pénicilline A.
• Amoxicilline acide clavulanique (Augmentin ®).
• Céphalosporines de 3ème génération : céfixime (Oroken ®).

Education de la patiente :

• règles hygiéno-diététiques       boissons abondantes (≥ 2 Ujour),
• Mictions fréquentes et après les rapports sexuels, bonne hygiène locale, s'essuyer d'avant en arrière après être aile aux toilettes.
• Contrôle de I'ECBU 8-10 jours après l'arrêt du traitement, puis tous les mois jusqu'à l'accouchement.

2. CYSTITE AIGUÉ GRAVIDIQUE :

Le tableau clinique associe :

       Présence de signes fonctionnels urinaire (pollakiurie, brûlures mictionnelles). Une hématurie associée est possible.

       Signes négatifs permettant d'éliminer une pyélonéphrite :

• Pas de fièvre, ni de frissons.
• Pas de douleur lombaire.
• Pas de douleur à l'ébranlement des fosses lombaires.
• Bilan biologique maternel normal.

Le diagnostic de certitude repose sur l'examen cytobactériologique des urines (ECBU) avec antibiogramme.

      Le seuil de leucocytaire retenu comme pathologique est fixe à ≥ 104 /ml (ou 10 / mm3).

      Le seuil de la bactériurie tient compte de la forme clinique et de l'espèce bactérienne : ≥ 105 en général

Traitement

• Le traitement sera initialement probabiliste, à débuter sans attendre les résultats de l’antibiogramme : Amoxicilline protégée ou Céfixime.
• Le traitement sera secondairement adapté aux résultats de l'antibiogramme. Peuvent être utilises
• La durée du traitement sera ≥ 5 jours 
• ECBU de contrôle 8-10 jours après la fin du traitement puis ECBU mensuel.

3. PYÉLONÉPHRITE AIGUÉ GRAVIDIQUE :

C'est la première cause de fièvre chez la femme enceinte.

La symptomatologie est le plus souvent bruyante :

• Fièvre +/- frissons.
• Signes fonctionne les urinaires.
• Douleur lombaire le plus souvent à droite, avec une douleur provoquée a l'ébranlement.

Le bilan doit comporter :

• Bilan sanguin maternel (NFS, Plaquettes, CRP, Fonction rénale, Glycémie)        hyperleucocytose et élévation de la CRP.
• Echographie rénale recherchant une complication dilatation massive des cavités pyélo-calicielle témoignant d'un obstacle, abcès rénal...
• Examens bactériologiques       ECBU et hémocultures.

Traitement

       Hospitalisation initiale en service de Gynécologie-Obstétrique.

       Examens recommandés : ECBU, échographie des voies urinaires et bilan du retentissement fœtal en urgence.

Repos, voie veineuse périphérique, apports hydriques abondants (≥ 2L/jour) et antipyrétiques (toujours lutter contre la fièvre chez une femme enceinte).

      Antibiothérapie parentérale probabiliste :

• Céphalosporine de troisième génération, par exemple CEFTRIAXONE (Rocéphine ®) 1g/jour en une seul injection ou céfotaxime. Dans les formes sévères (pyélonéphrite sur obstacle sepsis sévère), ajout initial d’un aminoside pendant 1 à 3 jours (ex : GENTAMICINE 3 mg/kg/j).
• Relais per os après 48H d’apyrexie, et adaptation secondaire au germe et aux résultats de l’antibiogramme
• Durée totale de l’antibiothérapie : au moins 14 jours.

      Surveillance materno-fœtale : Température, pouls, pression artérielle, douleurs, diurèse, biologie el fonction urinaire, mouvements actifs fœtaux, contractions utérines et rythme cardiaque fœtal.

      Contrôle systématique de I'ECBU 48H après le début du traitement.

Deuxième contrôle dans les 8-10 jours après l'arrêt du traitement, puis tous les mois jusqu'a l'accouchement.

4. EVOLUTION ET COMPLICATIONS

• Complications maternelles

• Bacteriurie asymptomatique et cystite aigue :

Malgré un traitement adapté, les récidives sont fréquentes.

En l'absence de traitement :

• Risque d'évolution vers une pyélonéphrite.
• Risque de provoquer une menace d'accouchement prématuré.

• Pyelonephrite aigue :

• Récidive.
• Abcès rénal.
• Bactériémie, choc septique.
• Néphrite inertielle chronique.

• Complications fœtales :

• Prématurité spontanée et Hypotrophie fœtale
• Augmentation de la mortalité périnatale (infections, prématurité).