Hyperstimulation ovarienne

Généralités

Les traitements inducteurs de l'ovulation en stimulation simple, en insémination intra-utérine ou en fécondation in vitro ont pour but d'augmenter les chances de grossesse chez des couples infertiles. En fécondation in vitro, la stimulation de l'ovulation permet d'assurer le développement de plusieurs follicules ovariens (au lieu d'un seul), ce qui permet d'obtenir plusieurs ovocytes puis plusieurs embryons à transférer dans l'utérus.

 

Définition

L'hyperstimulation ovarienne (HSO) constitue une complication des traitements stimulants de l'ovulation. Il s'agit d'une complication totalement iatrogène, parfois imprévisible ou inévitable. L'HSO complique environ 3 à 4 % des fécondations in vitro.

 

Physiopathologie

L'hyperstimulation ovarienne résulte d'une réponse folliculaire trop importante lors de la stimulation, suivie d'une injection de gonadotrophines chorioniques (HCG). Elle se manifeste le plus souvent dans la semaine qui suit le déclenchement de l'ovulation par injection d'HCG. Les ovaires sont plus ou moins volumineux. Les follicules sont transformés en corps jaunes après l'ovulation, de façon massive et brutale. Le taux d'oestradiol est très élevé. La perméabilité capillaire est augmentée, en particulier au niveau des séreuses (péritoine, plèvre, péricarde). Il s'ensuit un passage massif de liquide et de protéines de l'espace vasculaire vers les séreuses. Il en résulte la création d'un troisième secteur liquidien, une baisse de la diurèse, une insuffisance rénale fonctionnelle et une hypovolémie.

Parfois, l'hyperstimulation ovarienne se manifeste plus tardivement, en cas de grossesse. Elle résulte alors de la sécrétion endogène d'HCG par les cellules trophoblastiques du sac gestationnel.

 

Classification clinique de l'OMS

Les différents signes cliniques et symptômes ont donné lieu en 1973 à une classification, établie par l'OMS (organisation mondiale de la santé) :

HSO mineure (degré 1)

• Augmentation du volume ovarien (< 5 cm)
• Sensation d'inconfort pelvien
• Production stéroïdienne excessive.

 

HSO modérée (degré 2)

• Augmentation du volume ovarien (de 5 à 12 cm)
• Troubles digestifs à type de nausées, vomissements, diarrhée
• Distension abdominale.

HSO sévère (degré 3)

• Augmentation du volume ovarien (> 12 cm)
• Ascite
• Insuffisance rénale
• Epanchement pleural
• Troubles de la coagulation, accidents thrombo-emboliques.

 

Evolution

L'évolution d'une HSO est le plus souvent favorable. Rarement, des complications peuvent survenir :

• Torsion d'ovaire, rupture hémorragique de kystes ovariens
• Troubles hémodynamiques et hydroéléctrolytiques (hyponatrémie, hyperkaliémie, acidose)
• Insuffisance rénale
• Troubles hépatiques
• Epanchement des séreuses
• Troubles de la coagulation, accidents thrombo-emboliques.

 

Surveillance

La survenue d'une HSO nécessite parfois une hospitalisation. L'hospitalisation a pour but de permettre la surveillance des paramètres suivants :

• Tension artérielle
• Diurèse
• Poids
• Périmètre abdominal
• Echographie avec l'évaluation de l'abondance de l'épanchement péritonéal et de la taille des ovaires
• Radiographie pulmonaire
• NFS, Ionogramme sanguin, créatinine, coagulation sanguine, transaminases.

 

Prévention

La prévention de l'HSO se base tout d'abord sur le dépistage des patientes à risque de présenter une réponse excessive à la stimulation, avant de débuter le traitement.

Le choix du protocole de stimulation doit être le plus adapté au profil hormonal de la patiente. Les doses de gonadotrophines doivent être choisies en fonction de l'âge de la patiente, de sa réserve ovarienne et de la présence d'un éventuel syndrome des ovaires polykystiques. Ainsi, une patiente jeune, présentant une réserve ovarienne normale et un syndrome des ovaires polykystiques, présente plus de risque d'HSO qu'une patiente plus âgée, présentant une réserve ovarienne diminuée.

Le bon déroulement d'une stimulation de l'ovulation est surveillé par le monitorage de l'ovulation. Les doses de gonadotrophines doivent être adaptées en cours de traitement et revues à la baisse en cas de réponse paraissant excessive.

En protocole de stimulation simple hors FIV, il convient d'interrompre le traitement lorsqu'il existe plus de 3 à 4 follicules matures et que le taux de 17 bêta oestradiol dépasse 1000 à 1500 pg/mL.

En protocole de stimulation dans le cadre d'une FIV, il convient d'interrompre le traitement ou de le suspendre pendant quelques jours (coasting) lorsqu'il existe de nombreux follicules matures et que le taux de 17 bêta oestradiol dépasse 4000 pg/mL.

En cas d'annulation du traitement en cours de stimulation, les rapports doivent être contre indiqués ou protégés au préservatif afin d'éviter la survenue d'une grossesse multiple de haut rang et d'une HSO.

Dans certains cas, le déclenchement et la ponction d'ovocytes sont maintenus. Les embryons obtenus après la fécondation sont congelés afin d'être transférés sur un cycle spontané ou substitué (cycle sans stimulation hormonale).

 

Traitement

L'HSO régresse le plus souvent spontanément.

Formes mineures ou moderées :

• Repos
• Antispasmodiques
• Parfois une brève surveillance lors d'une hospitalisation de quelques jours est nécessaire.

Formes sévères :

• Hospitalisation pour surveillance
• Repos
• Correction des troubles hydroélectrolytiques
• Prévention des accidents thrombo-emboliques par l'injection d'anticoagulants
• Ponction évacuatrice des épanchements en cas de gène importante.